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検査データ確認ミスの発生と再発防止の決意
1 当クリニックにおいて、妊婦さんの重要な血液検査データを見落とし、その結果、妊婦さんに、大変なご迷惑をおかけしてしまいました。
2 安全な分娩を第一とする産科クリニックとしてあってはならないミスであり、妊婦さんには、大変申し訳ないことと真摯に反省しております。
3 再発防止策として、検査結果の扱いについて、次のとおりに改善し実行しております。
- ・検査センターから結果(血液検査、細胞診検査、病理検査等)が戻ってきた時に、検査データを医師2名と助産師1名によるトリプルチェックとする。
- ・検査データが超異常値である場合は、直ちに検査センターから院長宛に携帯電話での直接連絡及び、FAXで連絡してもらう。
- ・重要な検査データを、電子カルテ上の当該検査日欄に転記するシステムに変更する。
- ・検査結果を次の受診日に、ご本人に対し項目毎に読み上げて説明する。
4 当院は同じミスを二度と起こすことがないよう、理事長、院長はじめ医療従事者は決意を新たにいたしております。